Hvad skal vi med transmural healing?
Dyk ned i potentialet og de langsigtede perspektiver for patienterne ved transmural healing som behandlingsmål for inflammatoriske tarmsygdomme.
Et nyt paradigme i behandlingen af IBD
Forløbet af inflammatoriske tarmsygdomme (IBD), herunder Crohns sygdom og colitis ulcerosa, karakteriseres ved en indledende, til tider akut fase, efterfulgt af et ofte livslangt forløb med intermitterende symptomer og tilstødende komplikationer.1
Derfor udgør behandling af inflammatoriske tarmsygdomme en kompleks udfordring, der ikke tillader, at vi udelukkende forholder os til de kliniske manifestationer her og nu. Sygdommens udstrækning – både gennem tarmvæggen og over tid – gør det nødvendigt at tage progressionen i et bredere perspektiv i betragtning.
En holistisk behandlingstilgang
Nyere forskning, herunder STRIDE-II2- og SPIRIT1-initiativerne, omfatter evidens- og konsensusbaserede anbefalinger for behandlingsmål i inflammatorisk tarmsygdom både i form af kortsigtede ‘treat-to target’ behandlingsmål2 og langsigtet sygdomsmodifikation1 (figur 1).
Figur 1: Step 1: Sygdomskontrol. Treat-to-target-algoritmen fokuserer på udvalgte kort-, mellem-, og langtidsbehandlingsmål såsom symptomlindring og remission.2Step 2: Sygdomsmodifikation. Behandlingstiltag, der sigter mod at ændre sygdommens underliggende proces og ikke blot behandle symptomerne. Formålet med begge er at reducere eller forhindre permanente skader, bremse progression og forbedre livskvaliteten.
Adapteret fra Le Berre et al. 2022.3
Behandlingsmål som et kontinuum
Ser vi på behandlingen som et kontinuum (figur 2), kan målene inddeles i tre faser med hver deres terapeutiske mål og evalueringsredskaber:
- Kortsigtede mål
- Intermediære mål
- Langsigtede mål
Figur 2: Behandlingsmål i Crohns sygdom og colitis ulcerosa.
Adapteret fra Turneret al, 2021.2
Treating-to-target
Treat-to-target-strategien udnytter det værdifulde behandlingsvindue ved at tilstræbe en tidlig og målrettet antiinflammatorisk respons og symptomlindring (figur 2).1
Med STRIDE-II-initiativet defineres specifikke, kortsigtede, intermediære og langsigtede behandlingsmål, der evalueres ved hjælp af kliniske markører, endoskopi, patientrapporterede outcomes og biomarkører.2 De konsensusbaserede anbefalinger understreger betydningen af at forbedre patientens livskvalitet og reducere sygdomsbyrden på lang sigt. Samtidig anerkender initiativet behovet for yderligere forskning for at optimere og validere langsigtede behandlingsmål og deres effekt.2
Langsigtede effektmål har været underprioriterede
SPIRIT-initiativet bygger videre på og konkretiserer mål og modaliteter, der sigter mod optimeret monitorering og evaluering af behandlingen på længere sigt (figur 1).1
Disse prospektive mål kan inddeles i 3 overordnede kategorier, som hver dækker over en række behandlings- og effektmål (tabel 1-3):1
- Sygdommens indflydelse på patientens liv
- Midtvejskomplikationer
- Langtidskomplikationer
Sygdommens indflydelse på patientens liv
Behandlingsmål | Redskab | Hvornår? |
Health-related Quality of Life | Kombination af IBDQ-364 + SF-365 | 6-12 mdr. |
Disability | IBD Disability Index | |
Fækal inkontinens | Jorge and Wexner (Cleveland score) |
Tabel 1: SPIRIT konsensus udvalgte prospektive effektmål for sygdommens indvirkning på patientens liv. IBDQ-36, The 36-Item Inflammatory Bowel Disease Questionnaire; SF-36, The 36-Item Short Form Health Survey.
Adapteret fra Le Berre et al 2021. Table 1.1
Midtvejskomplikationer
Behandlingsmål | Redskab | Hvornår? |
Tarmskade (CD) | Lémann index5 | 12 -24 mdr. |
IBD-relateret kirurgi | UC: Kolektomi | 24-36 mdr. |
IBD-relaterede indlæggelser | Antal indlæggelser | 12-24 mdr. |
Sygdomsudbredelse i UC | Makroskopisk proksimal sygdomsudbredelse (eksklusive patienter med pancolitis) | 2-5 år |
Ekstraintestinale manifestationer (samlet) | 12-36 mdr. | |
Permanent stomi | ||
Korttarmssyndrom |
Tabel 2: SPIRIT konsensus udvalgte prospektive effektmål for midtvejskomplikationer. CD, Crohn’s disease; UC, colitis ulcerosa.
Adapteret fra Le Berre et al 2021. Table 2.1
Langtidskomplikationer
Behandlingsmål | Redskab | Hvornår? |
Dysplasi eller cancer (samlet) | 5 år | |
Mortalitet | Både IBD-relaterede og ikke-IBD-relaterede dødsfald | 5 år |
Tabel 3: SPIRIT konsensus udvalgte prospektive effektmål for langtidskomplikationer.
Adapteret fra Le Berre et al 2021. Table 3.1
Transmural healing som fremtidens ambitiøse behandlingsmål
STRIDE-II2- og SPIRIT1-initiativerne foreslår begge i retning af tarmheling som en væsentlig markør for effekt og prognose (figur 1 & 2).1,2 Her kan det være afgørende at huske på, at heling i inflammatorisk tarmsygdom er en flerfacetteret proces, hvor et umiddelbart fravær af symptomer kan maskere en dybereliggende inflammatorisk proces.7,8
Mucosal healing - Overser vi det dybere problem?
Mucosal healing er et etableret behandlingsmål i Crohns sygdom, hvor målet er at opnå tarmheling.7 Med mucusal healing opnås øget symptomlindring og forbedrede langsigtede behandlingsresultater.7
Mucosal heling er dog kun heling af de øvre lag af tarmvæggen. Hvis det bruges som det ultimative effektmål, er der risiko for at overse dybereliggende transmural inflammation.7,9 Dette kan på sigt medføre alvorlige komplikationer som strikturer, fistler og abscesser, der ofte kræver kirurgi.10
I et holistisk behandlingsperspektiv, kan det derfor være relevant at betragte mucosal healing som første skridt i en dybere helingsproces.
Transmural healing – Et dybere behandlingsmål
Transmural healing involverer alle tarmvæggens lag (figur 3) og kan derfor, set i forhold til mucosal healing, betragtes som et mere ambitiøst, men afgørende behandlingsmål.7
Figur 3: Forskellige niveauer af heling ved IBD. Mens tidligere studier har fremhævet relevansen af endoskopisk og histologisk mucosal healing, er barriere-heling og transmural healing for nylig blevet foreslået som nye og potentielt dybere niveauer af heling ved IBD. De potentielle kliniske implikationer af heling fremhæves. Fækal calprotectin (FC) er blevet foreslået som en biomarkør for endoskopisk mucosal healing ved IBD.7
Adapteret fra Neurath & Vieth, 2023, figur 8
Hvad betyder transmural healing for fremtidens behandling?
Hvis vi, ud over at fokusere på symptomlindring og kortsigtede mål, også adresserer den dybereliggende sygdomsmekanisme, kan vi i langt højere grad påvirke sygdomsudviklingen på længere sigt.
Således åbnes muligheden for at påvirke både fysiologiske og psykologiske manifestationer som tarmskade, sygdomsudbredelse, indlæggelser og livskvalitet (tabel 1-3), der i fremtiden kan komme til at spille en langt mere fremtrædende rolle i vores stræben efter at begrænse sygdomsbyrden.1
Hvor er vi på vej hen?
Næste skridt i en mere holistisk tilgang til behandling af inflammatorisk tarmsygdom er at validere STRIDE-II- og SPIRIT-effektmål i klinisk praksis, inden de implementeres i prospektive studier.1
Forskning i nye biomarkører og billeddiagnostiske teknikker vil samtidig være afgørende for at implementere transmural healing som standard effektmål.7
I denne sammenhæng kan monitorering med fx intestinal ultralyd være en relevant modalitet til at vurdere den transmurale respons. Dog er en fast definition på transmural healing endnu ikke etableret.7 Som en non-invasiv modalitet giver intestinal ultralyd et præcist billede af inflammationen i hele tarmvæggen. Integration af ultralyd i klinisk praksis gør det muligt at identificere patienter med subklinisk inflammation og optimere behandlingen i fremtiden.7
Referencer
- Le Berre C, Peyrin-Biroulet L, SPIRIT-IOIBD study group. Selecting End Points for Disease-Modification Trials in Inflammatory Bowel Disease: the SPIRIT Consensus From the IOIBD. Gastroenterology. April 2021;160(5):1452–60.
- Turner D, Ricciuto A, Lewis A, D’Amico F, Dhaliwal J, Griffiths AM, et al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. Gastroenterology. April 2021;160(5):1570–83.
- Le Berre C, Ricciuto A, Peyrin-Biroulet L, Turner D. Evolving Short- and Long-Term Goals of Management of Inflammatory Bowel Diseases: Getting It Right, Making It Last. Gastroenterology. April 2022;162(5):1424–38.
- Love JR, Irvine EJ, Fedorak RN. Quality of life in in flammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1992; 14:15–19.
- Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473–483.
- Straksyte V, Kiudelis G, Gineikiene I, et al. Lemann Index for Assessment of Crohn's Disease: Correlation with the Quality of Life, Endoscopic Disease Activity, Magnetic Resonance Index of Activity and C- Reactive Protein. Open Med (Wars). 2019;14:785-791.
- Neurath MF, Vieth M. Different levels of healing in inflammatory bowel diseases: mucosal, histological, transmural, barrier and complete healing. Gut. November 2023;72(11):2164–83.
- Peyrin-Biroulet L, Sandborn W, Sands BE, Reinisch W, Bemelman W, Bryant RV, et al. Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target. Am J Gastroenterol. September 2015;110(9):1324–38.
- Castiglione F, Imperatore N, Testa A, De Palma GD, Nardone OM, Pellegrini L, et al. One-year clinical outcomes with biologics in Crohn’s disease: transmural healing compared with mucosal or no healing. Aliment Pharmacol Ther. April 2019;49(8):1026–39.
- Louis E, Collard A, Oger AF, Degroote E, Aboul Nasr El Yafi FA, Belaiche J. Behaviour of Crohn’s disease according to the Vienna classification: changing pattern over the course of the disease. Gut. December 2001;49(6):777–82.
Artiklen er udarbejdet af Johnson & Johnson
EM 173039 - 05.03.2025
